《南充口福行动》

口腔补贴申请表

基本情况	*姓名
	*性别	男女
	*年龄
	*手机号码
	*所在区域
情况与申请	*个人情况
	申请补贴项目
	补贴金额	以面诊书面方案为准
承诺与声明	1. 本人承诺所填写的信息真实、有效，无虚假或隐瞒情况； 2. 本人确认符合《南充口福行动》口腔补贴的申请条件； 3. 本人同意工作人员就本次申请与本人取得联系。 *本人已阅读并同意上述声明日期：
核实意见	由工作人员审核后联系

说明：补贴用于抵扣口腔项目的治疗费用。
本次补贴费用由口福行动及相关厂家承担。
所填信息仅用于本次补贴的联系与名额核定，不作其他用途。